Autorisation relative au droit à l’image

Les choix sont réalisés séparément pour chaque support. Un refus total ou partiel n’empêche pas l’inscription aux activités du Carrefour des Arts.

Personne concernée

Un formulaire peut être établi par membre de la famille.

Nom Prénom Date de naissance Année scolaire Atelier(s) suivi(s)

Supports autorisés ou refusés

Cocher uniquement les usages expressément acceptés.

Photographies internes aux ateliersUtilisation pédagogique et conservation interne au dossier de l’activité. Affichage dans les locaux du CDAExpositions, panneaux d’information et valorisation des activités. Site internet officiel du CDAPrésentation des ateliers, événements et réalisations. Réseaux sociaux officielsPublications sur les comptes gérés par le Carrefour des Arts. Supports de la Ville ou partenaires identifiésPublications liées à une action ou un événement clairement déterminé. PresseArticles relatifs à une manifestation ou à une activité du CDA. VidéosCaptation et diffusion sur les supports expressément autorisés ci-dessus. Captations sonoresEnregistrements liés aux activités musicales, théâtrales ou événementielles.

Conditions de l’autorisation

Période, gratuité et modalités de retrait.

L’autorisation est consentie gratuitement pour les supports cochés.
Les images ne devront pas être utilisées d’une manière portant atteinte à la dignité ou à la réputation de la personne.
La demande de retrait sera prise en compte pour les utilisations futures, dans les limites des publications déjà diffusées ou imprimées.
Pour un mineur, le signataire déclare disposer de l’autorité nécessaire.

Début de l’autorisation Fin de l’autorisation Restrictions ou précisions

Décision et signature

Le refus global reste possible.

J’autorise uniquement les supports cochés ci-dessus Je refuse toute utilisation de l’image ou de la voix

Nom du signataire Prénom du signataire Qualité Date

Signature

Signature du signataire

Réservé au Carrefour des Arts

Enregistrement et classement